Formulir Registrasi Permohonan Izin Penelitian

Silahkan isi form dibawah ini dengan lengkap dan jelas

Formulir Pengajuan Izin

Nama Pemohon

Alamat (Sesuai KTP)

Nama Instansi/Institusi

Fakultas

Jurusan

Alamat Instansi

NIP / NIM

E-mail

Password

(Khusus untuk akses aplikasi ini)

Kategori

Jenis

Judul Penelitian

Instansi yang Dituju

Lokasi / Institusi Lain yang Dituju

Kabupaten/Kota

Pejabat Pembuat Surat Pengantar

Contoh : Dekan Fakultas..., Ketua LPPM Universitas..., Kepala Dinas...

Nomor Surat Pengantar

Tanggal Surat Pengantar

Verifikasi Manusia